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Responsabilité Civile Pro SNPP / SPPS

En complétant ce formulaire, vous pouvez vous assurer directement en ligne et il vous sera possible de recevoir et d'imprimer une attestation une fois le règlement effectué, ainsi que de télécharger la note d'information et une copie de la police.

Il s'agit d'une assurance valable de la date de souscription au 31 décembre de l'année en cours.

I. MEMBRE DU SNPP OU SPPS

* Membre du : SNPP     SPPS
* N° d’adhésion 2017 :

*

Je confirme que ma cotisation syndicale annuelle est réglée.

II. LE DEMANDEUR PROFESSIONNEL

* Civilité : 
Melle  Mme  M.
 Nationalité : 
* Nom : 
 Tél. fixe : 
* Prénom : 
 portable : 
* Sexe : 
Homme  Femme 
 Fax : 
* Date de 
naissance : 

jj/mm/aaaa
* E-mail : 

Nécessaire pour recevoir le contrat
 
 
* Adresse : 
* Code Postal : 
* Ville : 
* Pays : 
 
Entreprise ou nom commercial :

 Assuré(e)   social(e) : 

Oui  Non 
 
** Certificat médical d'aptitude professionnelle à jour :
** Date d'obtention du certificat :
jj/mm/aaaa
** Nom du médecin de votre visite médicale :
 
** Ville de votre visite médicale :

** L'attestation médicale obligatoire sauf dans le cadre d'une souscription de garantie "RC plieur seule"

III. GARANTIE(S) SOUHAITEE(S)

Garantie de base Responsabilité Civile (RC) : Montant assuré de € 1.600.000 par sinistre **
 
GARANTIES PROPOSEESPRIMESGarantie(s) retenue(s)

* Garanties de base
RC TANDEM (1)510 €
RC TANDEM (1) y compris Indemnités Journalières maxi 4500€605 €
RC SOLO (2)160 €
RC SOLO (2) y compris Indemnités Journalières maxi 4500 €345 €
RC PLIEUR/REPARATEUR NIVEAU 1 (3)100 €

Options
Individuelle Accident Adhérents 15 000 €90 €
Individuelle Accident Adhérents 50 000 €295 €
DAS : Protection Juridique Adhérents21 €
Individuelle Accident Passagers 15 000 €
Obligatoire pour les BE et dans le cadre de sauts régis par le code du sport
75 €
Montant de la cotisation :  0 €

(1) incluant : solo, instructeur, moniteur, plieur / réparateur, vidéo man
(2) incluant : instructeur, moniteur, plieur / réparateur, vidéo man, starter
(3) niveau excluant toute intervention sur la structure / le harnais

Date de prise d'effet du contrat :
Heure de prise d'effet du contrat :
Date et Heure de prise d'effet du contrat :
Date et Heure de fin du contrat :

** Capital couvert : € 1.600.000 par sinistre tous dommages confondus. L’assureur accepte de porter automatiquement ce montant à € 15.000.000 si cela est exigé par la structure utilisée pour le saut.

IV. BENEFICIAIRE DE L'INDIVIDUELLE ACCIDENT ADHERENT

Sauf stipulation contraire valable au jour du décès de l’Assuré, le capital garanti revient à son conjoint survivant non séparé de corps judiciairement, à défaut, à ses enfants vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à ses autres héritiers. Si l’Assuré désire que le capital garanti ne soit pas attribué selon la clause ci-dessus ou si, en cours de contrat, il souhaite désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires, il doit en faire déclaration à l’Assureur. Toute désignation ou changement de désignation non porté à la connaissance de ce dernier lui est inopposable

Nom Prénom Date de naissance

jj/mm/aaaa

jj/mm/aaaa

jj/mm/aaaa

jj/mm/aaaa

VALIDATION

Veuillez corriger les erreurs suivantes :
    * Je confirme avoir pris connaissance de l'utilisation faite des données transmises et que toute fausse déclaration rendrait les garanties nulles et non avenues.

    I'm a Stupid Spam-Robot.
    * Je confirme avoir pris connaissance de la note d'information et des clauses du contrat dont je bénéficie par le biais du contrat N°2017-60006 et de l’intérêt que j’aurais à souscrire tant pour moi que pour le passager une des garanties Individuelle Accident optionnelles proposées.

    Service des Assurances de l’Aviation Marchande – SAAM – société par actions simplifiée au capital de 139 261,77 €
    SIREN 572 031 870 – RCS Bobigny – N° Orias : 07 003 050 – www.orias.fr
    N° de TVA intracommunautaire : FR 43572031870 – A.P.E. 6622 Z – SIRET 572 031 870 00080
    Siège social : 8, avenue du Stade de France – 93218 La Plaine Saint-Denis cedex
    TEL 01 49 64 13 07 - FAX : 01 49 64 13 02

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