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Avions SEP / MEP

Aéroclubs et particuliers

COORDONNEES

* Aéro-club / Ecole ou Propriétaire de(s) avion(s) : 

   
Président et/ou représentant :
* Nom : 
Prénom : 
 
* Adresse :  
* Tél. Club : 
Code Postal : 
Fax Club : 
Ville : 
Tél. Privé : 
* Courriel : 
Fax Privé : 

PILOTAGE

Pilotage exclusif ou nominatif (4 pilotes maxi) :
Tous pilotes
Ecoles ou Aéroclubs
 

I. DESCRIPTION DES APPAREILS

*  Marque - Type
* Nbre de
place (s)
 Masse
max décol.
Année
Moteur
CV
* Immat.
* Valeur Corps
à ce jour (**)
1
1+
(**) la valeur corps doit correspondre au prix achat/vente (en euros) estimé des appareils

OBSERVATIONS :

II. UTILISATION(S)

Privé, Affaires Voltige
Toutes activités d'Aéro-club (sauf largage) Evacuations sanitaires
Baptême de l'air / Vol d'initiation Largage de parachutistes
Ecole de pilotage (ab initio/perfectionnement)  
 
Travail aérien :
Photos Surveillance de bancs de poissons
Publicité Surveillance de routes
Agriculture Surveillance de pipe-lines ou lignes électriques
Autres
 
Transport public - * Précisez : Passagers Fret
 
Pose sur neige et glaciers :
Pose sur altiports - * Précisez : sur roues sur skis
Pose sur altisurfaces - * Précisez : sur roues sur skis

Usage locatif (activités indiquées ci-dessus dont la couverture est demandée)
       Préciser le nbre d'heures de vol mini requis : heures
       Nbre d'heures sur le type : heures
       Y a-t-il un vol de test ? oui   non Durée :
       Tous les appareils sont-ils destinés à la location ? oui   non
          Si non préciser les numéros de ceux qui ne le sont pas :

III. ACCIDENT(S) LES 5 DERNIERES ANNEES

*  oui  non

Si oui préciser : date(s), cause(s), montant(s) approximatif, blessé(s), Mort(s)

IV. GARANTIES SOUHAITEES

* Responsabilité Civile Tiers/Passager(s) oui   non  
 Si oui, préciser le montant ci-dessous (Un minimum de 2 290 000 € est conseillé)
1 525 000 €       2 290 000 €       3 050 000 €       4 575 000 €
* Corps / Casse en valeur Agréée oui   non
Individuelle décès / Invalidité "siège pilote" - Capital souhaité : €
     (Si différent de 15 000 €)
Date d'échéance de la police en vigueur : 
Nom de l'assureur : 
Aérodrome habituel : 
Commentaires :
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    Bureau : Aéroport Le Havre Octeville - Rue Louis Blériot - 76 620 LE HAVRE

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